市内医療機関における不適切なワクチンの接種の判明について、柏市より情報提供がありましたので、共有いたします。

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市内医療機関 1 カ所において，希釈後の規定時間を超過した新型コロナワクチンが，接種 に使用されたことが判明しました。今後このようなことがないよう，市内医療機関に周知を図り 再発防止に徹底してまいります。

1 判明した内容
(1) 概要
市内医療機関 1 カ所において，令和 3 年 4 月 28 日(水)~6 月 4 日(金)までの間の 11 日間の接種日で 34 名(延べ 44 回の接種)のかたに，希釈後 6 時間以上経過したワクチン が接種されていました。

(2) 被接種者の特定
当該医療機関の医療従事者，近隣医療機関の医療従事者，訪問診療先の患者及び巡回診療先の施設職員の計 34 名。(うち 31 名を特定。残り 3 名については，被接種者の疑 いがあるかた 19 名中に含まれており，抗体検査の結果により対応) なお，現在のところ健康被害を訴えているかたはおりません。

(3) 使用ワクチン
ファイザー社製ワクチン「コミナティ筋注」
該当ワクチンは，希釈後，6 時間以内に接種することが適切な取り扱いとされています。

(4) 不適切なワクチンの管理の詳細
当該医療機関は，朝に希釈したワクチンを 6 時間以上経過した夕方に接種していました。
また，前日に希釈したワクチンを注射器に入れたまま冷蔵保管し，翌日希釈から 6 時間以内のワクチンを入れた注射器と混在させ持ち運び，接種に使用していました。

(5) 本件の事態の原因と判明について
ワクチンの使用期限について，当該医療機関従事者が冷蔵保管で 24 時間以内と誤認 識していました。本件の事態は，当該医療機関内において，ワクチンの取り扱いを再確認 し，市へ報告したことにより判明しました。

2 市の対応について
当該医療機関へ，ファイザー社製ワクチン「コミナティ筋注」の添付文書等を遵守した接種をすること，また，被接種者への事情説明及び抗体検査を実施するよう指導しました。
また，市内の個別接種実施医療機関にワクチンの適切な管理について，改めて周知いたします。